第1条 院内感染対策に関する基本的な考え方

院内感染の防止に留意し、感染等発生の際にはその原因の速やかな特定、制圧、終息を図ることは、医療提供施設にとって重要である。院内感染防止対策を全従業員が把握し、指針に沿った医療が提供できるよう、本指針を作成するものである。

第2条 院内感染防止対策に関する組織的な取り組み

• 院長（ICD）を委員長とし、各専門職代表を構成員として組織する院内感染対策委員会（以下、対策委員会）を設け、原則毎月１回定期的に会議を行い、院内感染対策を行う。また、緊急時には、臨時会議を開催する。

• 対策委員会は、次の内容の協議・推進を行う。

  • 院内感染防止のためのマニュアルの作成・見直し
  • 院内感染対策防止のための職員教育に関する事。
  • 院内感染及び院内感染症あるいは、その疑いのある患者が発生した場合の対策の策定。
  • 抗菌薬使用状況に関すること
  • 院内感染の予防、及び院内感染の発生防止に関すること。
• 感染防止対策チーム（ICT）の設置

• 院内感染等の発生、または防止対策に関して、迅速かつ機動することを目的として、感染防止対策部門に感染防止チームを設置する。感染防止対策チームは主として以下の業務を担う。

  • 院内感染発生状況の把握と感染症情報の共有
  • 細菌検査検出状況検討
  • 抗菌薬適正使用調査
  • 院内ラウンド
  • 院内感染防止対策に係る教育・研修の企画および運営
  • 感染防止対策マニアルの整備と定期的な見直し
• 検査科において各病棟の微生物学的検査の状況を記した「院内感染情報レポート」を週１回作成し報告する。

第3条 院内感染防止対策のための従業者に対する研修に関する基本方針

• 院内感染の基本について就職時研修を実施する。
• 職員研修は、就職時の初期研修１回のほか、年２回全職員を対象に開催するまた、必要に応じて随時開催する。
• 研修の開催結果又は外部研修の参加実績を記録・保存する。

第4条 院内感染発生状況の報告に関する基本方針

• MRSA等の感染を防止するため、「感染情報レポート」を週１回程度作成し、スタッフの情報供給を図るとともに、院内感染防止対策委員会で再確認等して活用する。
• 院内感染症等が発生した場合は、感染拡大を防止するため、直ちに主治医、感染防止委員長に速やかに報告する。

第5条 院内感染発生時の対応に関する基本方針

• 発生時は、臨時に感染対策委員会を開催し速やかに原因を究明し、改善策を立案・実践する。
  また対策を実施するために全職員への周知徹底を図る。
• 報告が義務付けられている感染症が特定された時は、速やかに保健所へ報告する。

第6条 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針

• 本指針は、患者又は家族が回覧できるようにする。
• 疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明して、理解を得た上で、協力を求める。

第7条 その他の当該病院等における院内感染対策の推進のために必要な基本方針

• 院内感染防止対策の推進のため「院内感染防止対策マニアル」を作成し、病院職員への周知徹底を図るとともに、マニアルの見直し、改訂を行う。
• 職員は自らが感染源とならないため、定期健康診断を年１回以上受診し健康管理に留意する。

2006年6月制定
2009年10月20日改訂
2012年3月11日改訂
2014年3月14日改訂
2015年4月1日改訂